Em artigos anteriores, informamos que a negativa de cobertura é um dos maiores problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde.

Naquelas oportunidades, tratamos do problema tanto genericamente, abordando-o pelo prisma da data da contratação do plano de saúde; quanto especificamente, trazendo alguns casos concretos em que a negativa de cobertura é considerada abusiva.

Nesse artigo voltaremos ao tema, agora para tratar da negativa de cobertura do home care ou serviço de atenção domiciliar, o qual compreende ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.

Embora as operadoras de planos de saúde, costumeiramente, neguem a cobertura de tal serviço, muitas vezes com amparo em cláusula contratual restritiva, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou o entendimento de que, “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer” (Súmula 90).

Isto quer dizer que, ainda que o contrato exclua a cobertura do home care, o beneficiário (consumidor) tem direito ao serviço de atenção domiciliar, se houver indicação médica.

Caso a operadora do plano de saúde se negue a cobrir o home care, o beneficiário (consumidor) pode pleitear, judicialmente, que ela seja obrigada a prestar o serviço de atenção domiciliar, bem como repare os eventuais danos materiais e morais suportados.

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